开封市职工医保待遇政策明白卡

险种

待遇类别

基本政策

职工基本医疗保险

个人账户待遇

参保类型

划入额度

使用范围

在职职工

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户

个人账户资金可用于支付参保人近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加居民医保的个人缴费，并可用于支付参保人员本人及其已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。

退休人员

定额（60元）

普通门诊待遇

医疗机构级别

起付标准（元）

报销比例（%）

支付限额（元）

一级及基层医疗机构

0

在职职工为60%，退休人员为70%

  在职职工1000元/年，退休人员1500/年

二级医疗机构

40

在职职工为55%，退休人员为65%。

三级医疗机构

50

在职职工为50%，退休人员为60%

备注：

门诊慢性病待遇

申报方式

申报方式：参保人员可通过河南省医疗保障公共服务平台、河南政务服务网、开封医疗保障微信公众号、河南医保支付宝小程序、豫事办等线上渠道直接申请，也可通过门诊慢特病定点医疗机构辅助申报门诊慢特病。在门诊慢特病定点医疗机构住院的病人申报门诊慢特病，可由该院医保办工作人员协助上传相关住院病历进行申报。

申报材料：（上传单个材料大小合计不超过15M）（1）本人身份证或社保卡复印件，（2）申请门诊慢性病病种近2年内的住院或近6个月内的门诊病历，包括：特殊治疗记录或手术记录、相关检查及检验报告（含并发症的检验检查报告）。病历复印件须加盖经治医疗机构印章。申请一个病种需要上传一份病历资料。已办理异地长期居住备案手续的参保人员申报门诊慢特病的，除需上传相关病历资料外，还需上传异地就医备案登记表。（操作详情见操作流程见【医保小课堂第七期】门诊慢性病是如何申报的）

序号

病种名称（元）

报销比例（%）

支付限额（元）

月支付限额（元）

年支付限额（元）

1

脑血管意外后遗症

70

400

4800

2

异体器官移植

术后 0-1 年 6000

72000

术后 1-3 年 4000

48000

术后 3 年以上 3000

36000

3

心力衰竭

350

4200

4

肝硬化

350

4200

5

体内支架植入术后（支付 1 年）

600

7200

6

系统性红斑狼疮

300

3600

7

结核病（支付 2 年）

300

3600

8

类风湿性关节炎

300

3600

9

重症肌无力

360

4320

10

股骨头坏死

300

3600

11

高血压 III 期

300

3600

12

骨髓增生异常综合征

600

7200

13

腰椎管狭窄症（支付 1 年）

2400

14

冠状动脉粥样硬化性心脏病

200

2400

15

阻塞性肺气肿

300

3600

16

恶性肿瘤（重特大病种除外）

1000（待遇期 5 年）

12000

17

慢性糖尿病并发症

450

5400

18

癫痫

300

3600

19

强直性脊柱炎

350

4200

20

帕金森综合症

300

3600

21

心脏搭桥术后（支付 1 年）

600

7200

22

康复治疗（中枢神经损害，肩、

髋、膝关节骨折）

支付90天 暂不限额

23

分裂情感性障碍

400

4800

24

癫痫所致精神障碍

400

4800

25

精神发育迟滞伴发精神障碍

400

4800

26

双相情感障碍

400

4800

27

抑郁症

300

3600

28

精神分裂症

400

4800

29

持久的妄想性障碍

400

4800

30

自身免疫性肝炎

350

4200

31

原发干燥综合征

150

1800

32

慢性肾功能衰竭（非透析治疗）

260

3120

33

甲状腺功能减退

300

3600

备注：

险种

待遇类别

基本政策

职工基本医疗保险

门诊特药待遇

申报方式

申报方式：

凡病情符合特药使用条件的参保人员，需携带本人确诊疾病的住院病历复印件（需加盖病历复印章）或门诊病历、二级及以上医疗机构开具的3个月内疾病诊断证明及其他相关申报资料，经责任医师鉴定并填写《河南省医疗保障门诊特定药品申请表》后，提交至定点医疗机构医保科办理申报备案与待遇认定手续。

申请使用一类、二类管理特药的，经一名责任医师签字即可申报；申请使用三类管理特药的，则需两名责任医师共同签字方可申报。

对于特药申报中的急（抢）救药品，特殊情况下，符合申报条件的参保人员可采取“先诊治后申报”的方式，待医疗机构治疗结束后，携带相关资料补办手续，按零星报销流程进行手工结算。

报销政策

报销政策：参保人员在特药限额标准内发生的合规门诊医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，且不设起付标准。对于基本医疗保险乙类药品及乙类诊疗项目对应的医疗费用，参保人员需按规定的先行自付比例承担部分费用后，剩余部分再由统筹基金支付。医保统筹基金支付的特药费用，计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。特药合规费用按规定纳入职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等保障项目的支付范围。基本医疗保险统筹基金支付比例为在职职工为85%，退休人员为90%。

备注：

住院待遇

医疗机构级别

起付标准（元）

报销比例（%）

支付限额（元）

一级及基层医疗机构

300

在职职工90%，退休人员95%

12万

二级医疗机构

900

在职职工87%，退休人员92%

三级医疗机构

1200

在职职工85%,退休人员90%

备注：

职工大额医疗费用补充保险

保障范围

医疗机构级别

起付标准（元）

报销比例（%）

支付限额（元）

基本医保最高支付限额以上费用

基层医疗机构

起付线12万，封顶线42万

90

42万

二级医疗机构

三级医疗机构

生育保险

生育医疗费待遇

项目

基本政策

待遇标准（元）

产检检查费用

1200元/例

住院分娩费用

分顺产、难产、剖宫产等

自然分娩3000元/例，助产分娩3600元/例，剖宫产4500元/例，剖宫产同时做其他妇产科手术5000元/例。因生育及因生育引起并发症的医疗费用，按基本医疗保险规定支付医疗费用。

计划生育费用待遇

门诊检查 放置 取出宫内节育器(含检查费、普通环)

200元/例

门诊终止妊娠、妊娠12周以内住院终止妊娠(含特殊检查 检查费)

700元/例

妊娠12周以上住院终止妊娠

2000元/例

引产

3000元/例

输精管结扎术(含检查费)

3000元/例

输卵管结扎术(含检查费)

4000元/例

输精(卵)管

复通术(含检查费)

4000元/例

生育津贴待遇

生育的，享受98天生育津贴；难产的，增加生育津贴15天；生育多胞 胎的，每多生育1个婴儿，增加生育津贴15天。符合河南省《人口与计划生育条例》规定

增加90天的生育津贴。怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴。