一、制定的背景

2022年9月29日，河南省医疗保障服务中心印发了

《关于调整河南省省直职工基本医疗保险门诊特定药品的通知》（豫医保中心〔2022〕47号），将注射用伊尼妥单抗等12种药品纳入省直职工门诊特药管理支付范围；将注射用伊尼妥单抗等19种特药纳入“双通道”管理范围；调整甘露特纳胶囊等3种特药相关支付限额标准及申报资料。

市医疗保障局在我市之前印发的《开封市医疗保障局关于调整完善医疗保障门诊特定药品管理相关政策的通知》（汴医保〔2022〕13号）基础上，对我市医疗保障门诊特定药品管理相关政策进行了相应调整。

二、起草的依据

1、《关于调整河南省省直职工基本医疗保险门诊特定药

品的通知》（豫医保中心〔2022〕47号）。

2、《开封市医疗保障局关于调整完善医疗保障门诊特定药品管理相关政策的通知》（汴医保〔2022〕13号）。

三、起草的过程

在《开封市医疗保障局关于调整完善医疗保障门诊特定

药品管理相关政策的通知》（汴医保〔2022〕13号）基础上将注射用伊尼妥单抗等12种药品纳入门诊特药管理支付范围；调整甘露特纳胶囊、安罗替尼、曲妥珠单抗、静注人免疫球蛋白（PH4）等4种门诊特药相关支付限额标准及申报

资料；调整帕妥珠单抗、曲妥珠单抗、维A酸、复方黄黛

片、维莫非尼、曲美替尼等6种门诊特药管理类别为二类，与省级一致。

四、主要内容

1、支付范围。将注射用伊尼妥单抗等12种药品纳入门诊特药管理支付范围；调整甘露特纳胶囊、安罗替尼、曲妥珠单抗、静注人免疫球蛋白（PH4）等4种门诊特药相关支付限额标准及申报资料；调整帕妥珠单抗、曲妥珠单抗、维A酸、复方黄黛片、维莫非尼、曲美替尼等6种门诊特药管理类别为二类。

二、待遇标准。参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付标准。城乡居民医保统筹基金支付比例为80%，城镇职工医保统筹基金支付比例为在职85%、退休人员90%。

三、分类管理。病程较短、急 (抢)救类以及镇静检查类药品按照一类管理;治疗周期较长、用药人群和用药指征明确的药品按照二类管理;联合用药、预防性用药、用药指征广泛的药品按照三类管理。

四、医药服务管理。(一)定点就医购药；(二)确定责任医师；（三）申报备案；(四)就医购药流程；（五）评估。

五、费用结算。参保人员发生的医疗费用，属于个人负担部分由本人持社保卡（或医保电子凭证）或现金与定点医药机构直接结算；纳入报销部分由定点医药机构先行支付，每月汇总后向医保经办机构申请结算。    

六、异地就医。异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员申请门诊特定药品待遇时，应按照上述流程，选择一家参保地定点医疗机构办理申报备案手续，而后确定一家居住地门诊特药定点医疗机构就诊，或一家双通道定点零售药店的同时选定一家门诊特药定点医疗机构作为处方流转，由特药定点医疗机构责任医师开具电子或纸质处方后，持医保电子凭证或社保卡到选定的定点医药机构取药。纳入省内异地就医直接结算的门诊特定药品，参保人员应优先选择开通省内特药直接结算的定点医药机构取药。

非直接结算门诊特定药品费用，由个人先行垫付，而后持相关材料(处方、医院收费票据、门诊费用清单、社保卡复印件等)到参保地医保经办机构（或医共体医保服务窗口）办理报销手续。应由统筹基金支付的医疗费用，由医保经办机构直接拨付给参保人员，符合城镇职工大额补充保险或城乡居民大病保险条件的，由相应商保公司按规定支付。

七、服务与监督。门诊特定药品定点医药机构应确保门诊特定药品即时供应，杜绝“申请定点积极、药品供应滞后”情况的发生。要加强对参保患者就医购药行为的管理，对参保患者实行实名管理，妥善保管参保患者申报资料及治疗档案。发放药品的同时回收包装盒。医保经办机构要将门诊特定药品定点医药机构和责任医师的服务纳入定点医药机构和医保医师协议管理。强化对门诊特定药品使用的监督，发现违法违规行为严肃查处。

[汴医保2022 38]《开封市医疗保障局关于进一步调整完善医疗保障门诊特定药品管理相关政策的通知》