一、起草背景
推进紧密型县域医共体是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是“破解就医难”的关键举措。近年来，从中央到地方，各级党委政府都高度重视。习近平总书记多次强调，要加大公立医疗卫生机构建设力度，推进县域医共体建设，改善基层基础设施条件，落实乡村医生待遇，提高基层防病治病和健康管理能力。李克强总理明确批示，要加快区域医疗中心和县域医共体建设，使群众享有更便捷更优质的医疗服务，更好保障人民生命健康。6月11日，省委常委会把高质量推进紧密型县域医共体列入“我为群众办实事”项目清单，提出年底前把医共体改革切实做到位。我市也成立了由市委书记、市长任双组长的领导小组，强力推进。9月2日在全市高质量推进紧密型县域医共体建设电视电话会上，张松文秘书长要求医保部门9月底前出台医共体医保付费政策，支持医共体建设与发展。2019年10月我局出台的《开封市紧密型县域医共体医保付费实施方案》已不适应当前的改革形势。
二、起草依据
依据《河南省人民政府办公厅关于加快推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（豫政办〔2020〕9号）、省委深改委办公室等八部门《关于印发<河南省紧密型县域医共体建设操作手册（试行版）>的通知》（豫改办发〔2021〕10号）、《中共开封市委开封市人民政府关于促进公立医疗机构高质量发展的若干意见》（汴发〔2020〕16号）、《开封市人民政府办公室关于印发<开封市全面推进县域综合医改工作方案>的通知》（汴政办〔2019〕74号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。
三、起草过程
本实施方案由市医保局牵头起草，县区医保局和市医保中心积极参与，提出了很多合理化的建议。草案出来后，召开座谈会分别征求了县区医保局、市直医院、医共体总医院的意见和建议。函告市卫健委、市财政局征求意见和建议。向市委改革办作了专题汇报。通过微信群广泛征求医疗机构的意见和建议。采纳了部分修改建议。
四、主要内容
本实施方案包括基本原则、适用范围、工作目标、政策内容、费用拨付、主要措施、相关要求等七个方面的内容。医共体医疗保障管理兼顾医共体制度改革和医疗保障制度改革，使二者共存并行，相互适应，相得益彰。
（一）基本原则。遵循“三个坚持五个统一”的原则。坚持总额预算管理，坚持市级统筹，坚持医保支付方式改革；实行全市统一总额预算，统一按月预付，统一打包拨付，统一年终清算，统一基金监管。医共体制度改革与医疗保障制度改革相互适应，共存并行。
（二）适用范围。已真正实现“七统一”的紧密型县域医共体适用本实施方案。
（三）工作目标。围绕“控基金”和“提质量”双目标，最终实现“基层医疗服务能力得到提升，医保基金使用效率得到提高，医疗费用得到有效管控，群众看病难看病贵问题得到缓解”的目标。县域内就诊率达到90%，基层就诊率达到65%左右；县域内医疗总费用年增长率不超过8%；医保基金支出年增速不超过经济增长水平；医疗费用个人实际负担控制在30%左右；在全面实施总额预算管理的基础上，积极推进医保支付方式分类改革。
（四）政策内容。
（一）实行“一个总额”付费预算管理。医共体实行医保基金“一个总额”付费预算管理，职工医保和居民医保分别预算。医共体的预决算主体为医共体总医院，医共体内部医疗机构由医共体总医院负责分配。各成员医疗机构之间同险种可调剂使用。
1.家庭医生签约服务医保基金和门诊统筹基金按医共体覆盖参保城乡居民数量打包拨付给所属医共体总医院。结余奖励，超支不补。
2.医共体内二级医疗机构、一级及基层医疗卫生机构实行医院分级预算管理，分别纳入同级别医疗机构基金池按DRG分组结算。点数计算，月度预结算，年终清算。基金池以县域为单元设置，并综合考虑近1-3年医疗服务提供情况、医保基金支付情况以及费用增长因素确定基金池基金分配额度（具体分配方案另行制定）。
医共体内成员单位的病案首页数据（或医疗保障结算清单）由医共体总医院统一报送。
3.医共体内参保患者在市域外医疗机构就医发生的医保费用从医共体年预算总额中支出。市域外医疗机构就医医保费用年预算总额按近1-3年医保实际支出总额核定。结余留用，超支不补。
医共体总医院负责办理医共体内参保患者市域外转诊审核、零星报销等工作。医共体总医院应设置经办大厅，方便于群众。
4.县域内未参加医共体的医疗机构纳入所在县区同级别医疗机构基金池，应得医保基金由医保经办机构直接审核结算。
5.大病保险资金、单独支付国家谈判药品、门诊慢特病、按病种付费、职工生育保险、居民孕产妇住院分娩、职工一次性进入最高支付限额、长期护理保险筹资、县域外市域内就医等费用由市医保部门单列预算。预留不超过10%的年度风险储备金。
2.支持共享医疗服务。推动医共体内共享医学服务发展，重点支持基层医疗机构的技术服务，把影像中心、检验中心、心电监护中心等医共体内共享服务纳入医保支付范围。加大力度推动医共体内的“互联网+诊疗服务”，提升基层服务能力，促进分级诊疗，有效降低患者就医费用，提升服务体验。推动医学检验检查结果互认，不得进行重复检验检查，人为因素造成重复检验检查的，相关费用由医院和责任医师承担。
3.实行药品和医用耗材统一采购。建立医共体内统一采购账户、统一用药目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。
（五）费用拨付。1.医保经办机构按月预分额度，预留10%医疗服务质量保证金后，打包拨付给医共体牵头医疗机构。年度终了，根据有关文件规定和考核情况确定年终清算额度。2.异地就医即时结算医疗费用维持现行拨付方式。相关费用由市经办机构统一上解至省异地就医财政专户。
（六）工作措施。一是签订一个服务协议。医共体牵头医疗机构代表所有医共体成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议；二是推行一套内控制度。医共体牵头医疗机构要承担医共体内医保基金支付的监管职责，对各成员单位的医疗医保服务行为负责，建立违规违法行为的内控约束制度；三是搭建一体化信息平台。实现医共体整体一个数据出口与医保对接交换和共享；四是建立一个考核机制。考核结果直接与医保总额、指标管理、家庭医生签约服务、资金拨付、协议续签等挂钩。
（七）相关要求。一是加强组织领导。医保与财政、卫生健康等部门统筹协调，督促改革任务高效推进，确保政策措施落地见效；二是强化监督管理。医保部门要加强对医疗费用和医疗服务行为的监督管理，既要做到对医共体进行一体化监管，也要做到对医共体内部成员单位进行监管，坚决防止“一包了之”。依法严厉打击欺诈骗保等违法违规行为；三是严格管控医疗费用，严格控制医疗费用的不合理增长；四是注重宣传培训，共同营造改革的良好氛围。
豫公网安备：41021102000195号
