关于《开封市医疗保障按病组（DRG）付费

实施细则》公开征求意见的通知

 

    根据国家、省医保部门相关规定，结合我市实际，市医保局起草了《开封市医疗保障按病组（DRG）付费实施细则》（征求意见稿）现向社会公开征求意见。公众可于2025年10月23日17:00前提出意见和建议，以书面或电子邮件的形式向我们反馈。

联 系 人：刘红利

联系电话：0371-23381732

电子邮箱： kfybzxbs@163.com

                             

 

 

 

开封市医疗保障局

                                       2025年9月22日  

 

 

 

 

 

 

 

 

开封市医疗保障按病组（DRG）付费

实施细则

（征求意见稿）

 

第一章  总    则

第一条 根据《医疗保障按病种付费管理暂行办法》(医保发〔2025〕18号)、《国家医疗保障局办公室关于印发〈按病种付费医疗保障经办规程(2025版)〉的通知》(医保办发〔2025〕2号)、《河南省医疗保障局关于印发〈河南省基本医疗保险按病种付费管理办法(试行)〉的通知》(豫医保办〔2025〕39号)、《河南省按病种付费医疗保障经办管理规程（试行）》（豫医保办〔2025〕41号）、《河南省医疗保障局关于开展省内异地就医住院费用纳入就医地按病种付费管理的指导意见(试行)》(豫医保办〔2024〕84号)等要求，为进一步做好我市医疗保障按病组（DRG）付费工作，结合我市实际，特制定本实施细则。

第二条 DRG付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，主要目标是促进医疗机构规范行为、主动控制成本，优化医疗资源配置，提高医保基金使用效能，维护参保人健康权益。

第三条 医保行政部门负责制定按DRG付费相关政策并组织实施，加强与相关部门、医疗机构的协调配合，细化实施办法和管理措施等，有序推进改革落地；医保经办机构负责落实DRG付费服务协议管理和DRG预算编制、基金预付、结算清算、稽核考核、系统维护、政策宣传及运行分析等工作；医疗机构按照医保协议约定，负责制定完善与DRG付费相一致的内部管理制度、信息化建设等配套措施，按时完成病案审核，按规定上传参保人员住院病案首页、医保结算清单等相关信息。

第四条 本实施细则适用于医保经办机构以按DRG付费方式与医疗机构结算住院医疗费用（含省内异地就医）的管理工作。参保人员医保待遇按相关政策执行，不受DRG付费影响。   

 

第二章  总额预算管理

第五条  市医疗保障部门综合考虑经济社会发展水平、医保基金运行情况、人民健康需求等因素，合理确定按病组付费总额。

第六条  预算执行严格遵循总额刚性约束，年度DRG付费基金预算确定后，原则上不作调整。特殊情况需调整DRG付费基金预算总额的，可根据基金实际收入、就医人数变化、待遇政策调整、重大公共卫生事件等因素，由市医保经办机构科学测算后，报请市医疗保障行政部门研究确定。

第七条 年度DRG付费基金预算实行分级预算管理，按医疗机构等级和参保人员类型分别设置基金池。

（一）职工基本医疗保险：三级医疗机构基金池、二级医疗机构基金池、一级及未定级医疗机构基金池；
   （二）城乡居民基本医疗保险：三级医疗机构基金池、二级医疗机构基金池、一级及未定级医疗机构基金池。
    上述六个基金池独立运行、分别核算，基金池之间不得相互调剂挤占。

 

第三章  分组与支付管理

第八条  DRG分组方案严格按照省DRG分组方案执行。

第九条  为优化分组效能，提高组内同质性和组间差异度，采用科学裁剪方法对DRG组内极端费用病例数据进行裁剪。根据数据分布情况，合理设定上限裁剪倍率和下限裁剪倍率。裁剪后的病例数据用于计算DRG组的次均费用、基准分值、等级调整系数等相关指标。

第十条  DRG病组分为稳定病组、非稳定病组、按床日付费病组。

（一）稳定病组。病例数大于15例且CV小于1的病组。

（二）非稳定病组。病例数小于等于15例或CV大于1的病组。

（三）按床日付费病组。住院时间不少于60天的长期住院 精神类病例和康复类病例等纳入床日付费病组。

第十一条 病例按照分组规则分入稳定病组、非稳定病组、 按床日付费病组和空白病组。

稳定病组内病例分为费用超高病例、费用超低病例、正常病例。

（一）费用超高病例

1.属于稳定病组中基准点数小于或等于200点的病组且费用高于本病组付费标准3倍的病例；

2.属于稳定病组中基准点数大于200点且小于或等于300点的病组且费用高于本病组付费标准2.5倍的病例；

3.属于稳定病组中基准点数大于300点且小于或等于500点的病组且费用高于本病组付费标准2倍的病例；

4.属于稳定病组中基准点数大于500点的病组且费用高于本病组付费标准1.5倍的病例。

（二）费用超低病例

费用超低病例是指住院总费用小于等于本病组付费标准0.5倍的病例。

（三）正常病例

不属于费用超高和费用超低的其它病例。

第十二条 病组基准点数分为稳定病组基准点数、非稳定病组基准点数、歧义病组基准点数、按床日付费病组日均基准点数等，并按以下办法确定： 

（一）稳定病组基准点数=本病组所有医疗机构次均住院费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100。次均住院费用按照裁剪后的病例数据测算。

（二）非稳定病组基准点数=本病组所有医疗机构住院费用中位费用÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100。

（三）歧义病组基准点数=对应疾病诊断大类（MDC）手术操作类病组基准点数的最小值。

（四）按床日付费病组日均基准点数=该病组床日付费标准 ÷全市医疗机构所有病组次均住院费用×100。

DRG病组的基准点数，依据前三年历史数据进行合理确定，由市医保部门根据实际情况每年核定并公布一次。

第十三条 住院病例的点数按以下办法确定：

（一）正常病例点数

正常倍率病例点数=基准点数×等级调整系数。

（二）费用超高病例点数

费用超高病例点数=基准点数×等级调整系数+（该病例实际发生医疗费用÷该病组次均住院费用-上限裁剪倍率）×基准点数。

（三）费用超低病例点数

费用超低病例点数=（该病例实际发生医疗费用÷该病组次均住院费用）×基准点数。

（四）床日病例点数

床日病例点数=按床日付费病组日均基准点数×等级调整系数×该病例住院天数。

（五）非稳定组病例点数

非稳定组病例点数=该病例实际发生医疗费用÷所有病组次均住院费用×100

第十四条 为体现不同等级医疗机构之间资源消耗的合理差异，建立5级医疗机构病组等级调整系数， 按照三级甲等、市三级、县三级、二级和一级（含未定级）分别测算各DRG 组对应等级调整系数。

病组等级调整系数=该等级医疗机构本病组次均住院费用÷全市所有医疗机构本病组次均住院费用。

全市同等级医疗机构该病组总病例数大于5例时，采用等级调整系数；当病例数不足5例时，使用等级平均系数进行填补。

结合人次人头比、次均住院费用、CMI值、个人负担水平等因素，经专家论证后，对服务能力相当，诊疗水平相近的医疗机构，年终清算时可参照执行相同病组等级调整系数。

第十五条 在确保医疗质量的前提下，对于费用差异不显著的DRG组，可逐步取消差异系数，实现同城同病同价。根据疾病谱变化和临床诊疗实际，适时调整基础病组，其等级调整系数均设置为1。

第四章  结算清算

第十六条  结算原则与范围。

（一）本统筹区定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用均纳入DRG付费结算管理。
    （二）结算方式实行“月度预付、年度清算”，结算周期为自然年度（1月1日至12月31日）。

（三）月度预付和年度清算均以各定点医疗机构实际获得的病例点数乘以对应基金池的点值作为支付依据。

第十七条  月度结算程序。

（一）病案数据上传。定点医疗机构于每月10日前，向市医保经办机构完整、准确上传上月所有出院患者的医保结算清单数据。
   （二）病例分组。市医保经办机构在收到医疗机构上传数据后5个工作日内，完成病例分组操作，并将分组结果通过信息系统公示。
    （三）月度点值计算。市医保经办机构根据本细则规定的计算逻辑，结合各基金池月度运行数据，计算并确认各基金池的月度点值。该工作须在分组终审确认后3个工作日内完成。
    月度点值＝（全市所有医疗机构月度住院总费用-月度住院参保人员实际发生支出统筹基金+月度住院预算支出统筹基金）÷全市所有医疗机构月度住院总点数。

（四）月度预拨付。按照国家、省基本医保基金结算工作要求，通过逐笔申报拨付，提高拨付频次，在原有月结算、年度清算流程基础上，住院统筹基金可按照医疗机构申报金额的一定比例计算应拨付金额扣除5%质量保证金后予以拨付。

第十八条  特殊支付政策与考核调节机制。

（一）中医药发展支持政策

对以中医为主治疗（中医药治疗费用占住院治疗费用比例≥60%）的出院患者比例超过50%的中医医疗机构，根据基金运行情况和该机构中医治疗占比、CMI值、次均费用等指标，分级分类上调病组级别系数（原则上不超过0.15）。

（二）儿科病组支持政策

对14周岁以下（含新生儿）患者相关病组实行基准点数动态调整机制。伴严重并发症或合并症病组上浮≤15%，伴一般并发症或合并症病组上浮≤10%，无并发症或合并症病组上浮≤5%。

（三）结核病支持政策

将结核类病种纳入DRG结算范围。对肺结核类病组（如分组方案中的ES29组等），其基准点数可在原基础上给予上浮，原则上上浮比例≤10%。

（四）国家谈判药品支持政策。结合国家谈判药品使用情况，对未纳入DRG病组付费标准测算的国家谈判药品费用折算点数进行补偿。

（五）激励约束机制

1.清算考核机制

医疗机构DRG清算费用=应支付住院费用×考核系数

考核系数 =（人次人头比变化率+实际报销比变化率+人头均费变化率+出院人次变化率）÷4

其中：  

人次人头比变化率=同级均值人次人头比年变化率/本院人次人头比年变化率   

实际报销比变化率=本院实际报销比年变化率/同级实际报销比年变化率   

人头均费变化率=同级人头均费年变化率/本院人头均费年变化率  

出院人次变化率=同级出院人次年变化率/本院出院人次年变化率  

年变化率=本年度值/上年度值×100%

根据年度DRG运行情况，在年终清算时对考核系数设定阈值。

2.双向调节机制。以同等级医疗机构住院统筹基金支出平均增长率为基准。医疗机构实际增长率高于基准的部分，按照每高于基准5%核减其清算费用5%，最高核减30%；实际增长率低于基准的部分，按每低于基准5%增加其清算费用5%，最高增加其清算费用30%。
   3.风险分担机制。年度决算出现结余的，实行结余共享，并设定不同等级医疗机构的留用比例上限：三级医疗机构103%，二级医疗机构105%，一级及未定级医疗机构110%；年度决算出现超支的，对超支部分实行梯度分担，按超支区间（10%以下、10-20%、20%以上）设置差异化分担比例。具体分担比例视年度基金运行情况，在年终清算时确定。当年医保基金出现收不抵支，则不再执行超支分担。

4.空白病组处置

对于年度清算时出现的、无对应基准点数的空白病组病例，其点数按该病例住院总费用的70%除以全市所有DRG组次均住院费用再乘以100进行折算结算。

第十九条 年终清算管理。

（一）清算范围。自然年度内（1月1日至12月31日）出院并完成结算的DRG病例。
    （二）清算方案。由市医保经办机构负责制定年度清算方案并组织实施。
    （三）病组标准调整。如因历史病案数据质量缺陷、重大医保政策调整等因素影响分组合理性或病组费用代表性，市医保经办机构可在年终清算时，采用当年实际运行数据重新计算相关病组的基准点数、等级调整系数等，并据此进行清算。调整方案需与医疗机构协商。
    （四）违规费用处理。对于经审核确认定点医疗机构因违规行为应扣除的统筹基金，在年度清算时一并扣除。

（五）年度点值计算。年度点值 = （全市所有医疗机构年度住院总费用 - 年度住院参保人员实际发生应由统筹基金支付的费用 + 年度住院预算支出统筹基金） ÷ 全市所有医疗机构年度总点数

（六）医疗机构年度总点数。为医疗机构全年所有纳入DRG付费结算的住院病例点数之和（含正常病例、费用超高/低病例、床日病例）。

（七）年度清算拨付费用。定点医疗机构年度清算拨付费用=应支付住院费用×考核系数-月累计预拨费用
    （八）医疗服务质量保证金返还。年终清算时，根据定点医疗机构年度综合考核结果，按规定比例返还预留的医疗服务质量保证金。

第二十条 落实基金结算改革要求，推进医保与定点医药机构即时结算，采取多种措施缩短结算周期，减轻医药机构资金周转压力。

 

第五章 配套管理

第二十一条 DRG付费实行协议管理。将按病组付费相关要求纳入协议管理，细化具体措施，压实协议履约主体责任。

第二十二条 建立特例单议机制（见附件1）。完善相关制度，规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法等，结合国家支持创新药和医疗器械发展有关政策要求，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。对评审通过的病例，采取调整该病例支付标准予以合理支付。对评审不通过的病例，仍按病组规定付费。

第二十三条 建立预付金机制。根据基本医疗保险基金结余情况，向管理规范、信用良好以及在医保政策落地等方面表现较好的医疗机构预付1个月左右的周转金，帮助医疗机构缓解资金压力，要明确对象、条件、标准、程序、结算清算方式等。原则上职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月、居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施医保基金预付。上年已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年出现赤字的统筹地区，不能预付。预付金拨付情况应于每年年底向社会公布，接受监督。具体办法另行制定。

第二十四条 建立意见收集反馈工作机制（见附件2）。可采取公布意见收集反馈邮箱等方式，畅通意见收集反馈渠道，在政策出台、分组调整、结算清算等各个环节充分征求相关单位、相关部门、相关人士意见建议，提升社会各界参与改革的积极性，凝聚各方改革共识。

第二十五条 建立谈判协商工作机制（见附件3）。成立由临床、医保、药学、病案、财务、信息、法律等方面专家组成的DRG付费专家组，负责DRG分组调整、付费标准评估、特例单议评审、政策效果评议等相关技术性工作。专家组开展工作应遵循公平、公正、公开原则，形成的评审意见实行少数服从多数。定点医疗机构对市DRG专家组作出的评审评议结果有异议的，可在规定时限内向市医疗保障行政部门提出书面申诉。

第二十六条 建立医保数据公开机制。成立医保数据工作组，常态化开展数据发布工作。建立月度监测、季度发布、年度公示的数据管理模式，促进医疗机构内部管理能力提升、支付方式改革政策持续优化，切实提高数据赋能的应用度和可及性。具体方案另行制定。

第二十七条  建立支付与监管一体化机制（见附件4）。构建支付与监管一体化，审核结算与行政执法高效融合的监管新模式。推进支付政策与监管规则一体设计、同步实施，健全基于大数据的智能监控和风险预警，加强对按病组付费下低标住院、服务不足、分解住院、推诿重症、转嫁费用、高编高套等异化行为的重点监管，建立从费用审核、基金拨付到稽查执法的全链条监管制度，形成以事中动态监控为核心、事后纠偏处置为保障、兼顾事前引导规范的管理体系，实现标本兼治的长期监管效能。

第二十八条 建立绩效评价机制。聚焦协议履行、资源消耗、服务质量与效率、患者健康产出与满意度等维度，针对医保基金支出、病组稳定性、病组费用构成等指标，对DRG付费改革的实施效果进行周期性评价，发现问题要及时提醒并指导医疗机构进行核实处理。将绩效评价结果与医保基金结算清算、预付金拨付等支付环节挂钩，强化其在资金分配中的实际应用。

第六章 信息系统管理

第二十九条 依托国家和河南省统一的医保信息平台，实现DRG分组所需数据的采集与质量控制、分组方案管理、分组服务、权重和费用测算、审核结算管理、基金稽核与医疗服务考核评价等功能，为DRG付费全流程管理提供数据和平台支撑。通过对医保数据的采集、统计、分析及智能审核，提高支付审核效率，强化对医保基金运行趋势、风险监测、辅助决策及精准稽核能力，提高医保基金使用效率和监管精准性。

第三十条 医保信息系统应实现与定点医疗机构的互联互通，保障病案首页、医保结算清单等DRG付费核心业务数据的及时、准确、完整归集，满足分组、结算、监管等管理需求。

第三十一条 信息系统建设应遵循全国统一的医保信息平台技术标准与规范，落实国家及省市网络与信息安全法律法规及等级保护要求，制定系统运维和服务保障方案，及时响应和处理系统运行中的问题，保障系统稳定安全运行。

第三十二条 数据安全管理。为确保医保信息数据安全，因工作需要确需对外提供相关数据的，由需求部门填写规范格式的《开封市医保数据提取审批单》，经部门负责人、业务分管领导审批同意后，报DRG经办部门统一操作提供，并做好记录归档。未经审批，任何部门和个人不得擅自对外提供DRG数据。

 

第七章  监督管理

第三十三条 定点医疗机构必须严格遵守卫生健康部门制定的医疗质量安全核心制度，规范开展入院评估，严格掌握住院指征和出院标准。严禁推诿重症患者、降低住院标准收治患者、诱导不符合指征的患者住院或手术。严禁发生“挂名住院”、“分解住院”等违规行为。

第三十四条 定点医疗机构必须坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”原则，为住院患者提供必要且适宜的医疗服务，不得因DRG付费要求患者院外购买或自备药品、医用耗材，以及强制患者出院或减少必要的医疗服务。因自身配备等原因，住院期间定点医疗机构要求患者院外购买或自备药品、医用耗材的，原则上计入按病组付费费用。医疗机构必须将住院患者发生的所有医疗费用明细（含医保政策范围内外费用、自费项目、外购药品及耗材等）完整、准确、及时上传至医保信息系统。

第三十五条 定点医疗机构应高度重视医保结算清单质量管理，严格按照国家疾病诊断与手术操作分类标准及填写规范，准确、完整、及时填报主要诊断、其他诊断、主要手术操作及其他手术操作等信息。主要诊断的选择应反映患者本次住院治疗的主要病因，并遵循相关编码规则。所有诊断和操作信息应及时上传。

第三十六条 市医保经办机构应持续强化智能监控系统应用，深化医保大数据分析挖掘能力，提升智慧监管效能。建立常态化病案质量抽查机制，定期组织医保专家和医疗机构编码人员开展交叉抽样检查，年度抽样比例原则上不低于总出院病例的5%。对抽样检查结果进行深入分析，形成报告报送市医疗保障行政部门，并作为对医疗机构考核和清算的依据之一。

 

第八章  附    则

第三十七条 本实施细则相关内容如与国家或省级政策规定相抵触的，遵照国家或省级政策文件执行。实施过程中如遇重大事项确需调整的，由市医疗保障行政部门负责研究并作出决定。

第三十八条 本实施细则由开封市医疗保障局负责解释。

    第三十九条 本实施细则自印发之日起施行。《开封市医疗保障局关于修订印发<开封市基本医疗保险按疾病诊断相关分组点数法付费实施细则（试行）>的通知》（汴医保〔2021〕62号）、《开封市医疗保障局关于印发开封市按疾病诊断相关分组(DRG)付费业务经办规程(试行)的通知》（汴医保〔2021〕75号）同时废止。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

开封市按病组（DRG）付费特例单议经办

规程（试行）

 

第一条 为规范按病组（DRG）付费特例单议经办工作，保障危重患者医疗费用得到合理补偿，根据《国家医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《开封市医疗保障局关于修订印发<开封市基本医疗保险按疾病诊断相关分组点数法付费实施细则（试行）>的通知》（汴医保〔2021〕62号）、《开封市按疾病诊断相关分组（DRG）付费业务经办规程（试行）》（汴医保〔2021〕75号）等相关规定，结合我市实际，制定本规程。

第二条 特例单议工作应遵循公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则。加强医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）与定点医疗机构的沟通协商，消除医疗机构收治复杂危重患者的后顾之忧，引导定点医疗机构合理诊疗，为参保人员提供适宜的医疗服务，保障医保基金安全可持续运行。

第三条 特例单议评审工作由市级医保经办机构负责组织，从专家库中随机抽取评审专家进行集中评审。

第四条 特例单议评审可根据实际情况采取线下或线上方式进行。

第五条 申报特例单议的病例原则上应为医疗费用超出该病例所在DRG组支付标准一定比例的高费用病例，并满足以下一个或多个特征：
   （一）住院时间显著延长；
   （二）病情复杂危重，消耗医疗资源过高；
   （三）涉及多学科联合诊疗（MDT）；
   （四）因使用创新药品、高值医用耗材或新技术导致医疗费用显著增加；
   （五）现行DRG分组方案未能涵盖或准确反映其资源消耗的特殊病例；
   （六）以《关于公布第一批罕见病目录的通知》（国卫医发〔2018〕10号）、《关于公布第二批罕见病目录的通知》（国卫医政发〔2023〕26号）公布的207种罕见病为主要诊断的病例；
  （七）经医保经办机构核准的其他可申请特例单议的情形

第六条 特例单议病例原则上按季度组织评审。定点医疗机构可根据临床需要按季度申报，每季度申报病例数量原则上不得超过该评审周期内出院总人次的2%乘以该院CMI值。CMI值小于1的，按1计算。

第七条 定点医疗机构应每月查看DRG分组结果，对符合特例单议条件的病例，须在规定时限内逐例提出申请。逾期未申请的，视为放弃特例单议权利，医保经办机构不再受理。

第八条 定点医疗机构须在规定时限内提交完整的病例资料及《特例单议专家评议表》（见附件1），供评审专家审核。

第九条 对于未入组病例，专家审核重点包括：
   （一）医保结算清单填写的完整性、规范性；

（二）主要诊断、次要诊断、主要手术及操作、次要手术及操作的准确性；
   （三）是否存在虚增诊断、虚增手术及操作等情形。

第十条 对于特例单议申报病例中的费用，专家审核重点包括是否存在以下违规情形：

（一）病例病程记录中无相应记载的药品、诊疗项目费用；

（二）无相应检查、检验报告单支持的检查、检验项目费用；

（三）临床用药、检查、治疗与疾病诊断或病程记录不符的费用；

（四）违反卫生行政部门管理规定，不符合检查或复查指征的过度检查、过度治疗费用；

（五）违反用药管理规定、超药品说明书适应症用药的费用；

（六）超出《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限制使用范围用药的费用；无依据支持使用二线用药或进行序贯治疗的费用；未记录原因和目的、无确切依据证明能提高疗效或降低副作用的药物联合使用费用；

（七）因诊断无依据、用药无指征、病历书写缺漏项、格式不正确、项目不全、字迹潦草无法辨认、医技检查记录不规范或不完善等导致无法核定合理性的费用；

（八）违反规定为出院参保人员带离与住院治疗主要疾病无关的药品（尤其是检查治疗药品和注射剂，胰岛素除外）的费用；

（九）超出“药品、诊疗项目、医疗服务设施”目录规定范围或支付标准收费的费用；

（十）其他违反卫生健康或医疗保障等相关部门规定的医疗行为所产生的费用。

第十一条 按照病例所属学科，每份病例随机抽取3名专家进行独立评审。评审专家须独立、客观、公正地填写《特例单议专家评议表》

若两名专家评审意见一致，该意见即为最终评审结果；若两名专家评审意见不一致，则再随机抽取第三名专家进行评审。最终评审结果以三分之二及以上专家审核通过为准。

第十二条 特例单议评审结果分为“通过”与“不通过”。对评审通过的病例，医保经办机构按相关规定进行费用结算调整，原则上不低于当期全市平均DRG支付比；对评审不通过的病例，退回定点医疗机构按原DRG分组结果进行结算。

第十三条 特例单议评审结果为最终结果，原则上不接受申诉。评审未通过的病例不再递补。

第十四条 经审核查实存在诊断或手术操作高编、高套行为的病例，在年度医保基金清算时，相关费用医保基金不予支付；经审核查实存在本规程第十条所列不合理医疗费用的，在年度医保基金清算时予以扣除。

第十五条 医保经办机构原则上每季度向定点医疗机构或社会公开特例单议申报及审核情况，接受监督。公开内容应包括但不限于：
    （一）各定点医疗机构申报特例单议的病例数量；
    （二）审核通过的病例数量；
    （三）涉及调整支付的医保基金金额；
    （四）特例单议病例占该机构同期DRG付费出院病例总数的比例；
    （五）特例单议涉及的医保基金支付金额占该机构同期DRG付费医保基金总支出的比例等。

第十六条 特例单议工作须严格遵守保密规定。评审专家对评审过程中接触到的、按规定不得公开的数据和信息负有保密义务，不得以任何形式对外泄露；实行专家回避制度。与被评审病例所属定点医疗机构存在利害关系的评审专家，不得参与该机构病例的评审。

第十七条 结合国家医疗保障信息平台支付方式管理子系统建设，积极推进特例单议申报、审核流程的信息化。加强数据归集与管理，提升申报规范化水平。探索应用信息化、智能化手段辅助审核，提高评审效率和精准度。

第十八条 医保经办机构与定点医疗机构在特例单议过程中产生的异议，应首先通过协商谈判解决。协商不成的，按照双方签订的医疗保障定点医疗机构服务协议及相关法律法规、政策规定处理。

第十九条 本经办规程自印发之日起执行 。《开封市按DRG付费特病单议流程（试行）》（汴医保中心〔2021〕49号）同时废止。

 

 

 

 

 

特例单议专家评议表（一）

医疗机构名称		医院编号		科室
患者姓名		患者年龄		身份证号
住院号		入院日期		出院日期
住院天数		监护病房住院天数		总费用
谈判药品费用		创新医疗技术获奖证		临床高新技术、重大技术、特色技术认定文号
申报 理由
特病单议审核结果
其他 意见

 

 

 

特例单议专家评议表（二）

医疗机构名称		医院编号		科室
患者姓名		患者年龄		身份证号
住院号		入院日期		出院日期
住院天数		监护病房住院天数		总费用
谈判药品费用		创新医疗技术获奖证		临床高新技术、重大技术、特色技术认定文号
申报理由
特病单议审核结果
	名称		专家意见
			是否符合	意见
主诊断
主手术
其他诊断
原分值
序号	不合理项目名称				金额
序号
重新核定分值				合计总金额
其他意见