关于《开封市医疗保障局关于整合和规范医疗保障门诊特定药品管理相关政策的通知》公开征求意见的通知

    根据国家、省医保部门相关规定，结合我市实际，市医保局起草了《开封市医疗保障局关于整合和规范医疗保障门诊特定药品管理相关政策的通知》（征求意见稿）现向社会公开征求意见。公众可于2025年10月23日17:00前提出意见和建议，以书面或电子邮件的形式向我们反馈。

联 系 人：柳  玲

联系电话：18836835530

电子邮箱： kfylglk@163.xom

                            开封市医疗保障局

                                       2025年9月22日

开封市医疗保障局

关于整合和规范医疗保障门诊特定药品管理

相关政策的通知

（征求意见稿）

各县（区）医保分局，机关各科室，局属各单位，各相关定点医药机构:

为更好满足我市基本医疗保险参保人员合理用药需求，确保国家谈判药品等惠民政策落地落实，切实保障医保基金安全，决定对我市门诊特定药品（以下简称“特药”）现行特药管理相关政策进一步规范和明确，现就有关事项通知如下：

一、支付范围及标准

本次规范整合共涉及302种特药，执行全省统一的支付标准、申报资料要求及限定支付范围（见附件1）。

特药的审批和支付均应符合药品法定适应症及医保限定支付范围，对药品目录内医保限定支付范围为空白的，按照药品企业法定适应症进行管理。

二、待遇水平

参保人员使用特药，在限额标准内发生的符合规定的门诊医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付标准。属于基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目的医疗费用，参保人员需按规定的首自付比例负担一定费用后，再由统筹基金按照规定支付。城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例为80%；职工基本医疗保险统筹基金支付比例则为在职职工85%、退休人员90%。

特药费用中医保统筹基金支付部分，计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。特药合规费用按规定纳入城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等补充医疗保险的支付范围。

享受特药医保支付待遇的参保人员，在住院治疗期间，不再重复享受特药相关医保支付待遇。原则上，在同一治疗时间段内，不得重复享受相关病种的门诊慢性病待遇。

• 分类管理

特药实行分类管理。

一类：适用于病程较短、用于急（抢）救以及镇静检查等情形的药品。

二类：适用于治疗周期较长、适用人群和用药指征均明确的药品。

三类：适用于需要联合用药、预防性用药或用药指征相对广泛的药品。

四、就医管理

(一)申报备案

凡病情符合特药使用条件的参保人员，应携带本人确诊病历复印件（加盖病历复印专用章）或门诊病历、由二级及以上医疗机构出具的3个月内的疾病诊断证明以及其他相关申报材料，前往选定的具备特药待遇认定资格的定点医疗机构，领取并填写《开封市门诊特定药品使用申请表》（见附件2）。该表需经指定责任医师评估并签署意见后，提交至定点医疗机构医保科办理申报备案与待遇认定手续。
       对于一类特药中的急（抢）救药品，在特殊紧急情况下，符合条件的参保人员可先行诊治，后在规定时间内（通常是治疗结束后）携带相关资料，前往参保地医保经办机构窗口或本次治疗的定点医疗机构医保科，补办申报手续，并按零星报销流程进行手工结算。

• 定点就医

特药实行定点管理。除特殊规定外，特药治疗周期原则上为1年。一个治疗周期内，完成待遇认定的参保人员，可在参保地或就医地自愿选择一家特药定点医疗机构作为其就医购药机构。若选择“双通道”定点零售药店购药，则必须同时选定一家特药定点医疗机构用于开具处方，且原则上所选药店和医疗机构应在同一医保统筹区内。
       参保人员在选定的特药定点医疗机构经责任医师按照相应药品的取药周期开具电子处方后，持医保电子凭证到选定的定点零售药店购药。

（三）责任医师管理

特药责任医师由所在特药定点医疗机构推荐，报同级医保经办机构备案后确定。原则上一类特药、二类特药责任医师需由具有相关专业主治医师及以上职称医保医师担任；三类特药责任医师需同时由两名具有相关专业的主治医师及以上职称医保医师担任。

（四）联合用药要求

除文件中已明确规定可联合使用的不同药品及用于治疗实体瘤骨转移的相关药品外，参保人员因同一疾病需同时使用2种及以上特药的，应有国家颁布或推荐的临床诊疗指南及药品说明书等为依据，且至少经2名特药责任医师评估后签字确认。

两种及以上特药联合使用期间，若其中一种特药的使用期限到期医保基金不再支付，其他特药仍可按规定继续享受医保报销待遇。

（五）同通用名药品管理

同一通用名称的药品，不同企业法定适应症不一致的，应按照相应企业法定适应症范围进行支付管理。在满足参保人员合理用药前提下，不超出药品规定用量的基础上，同一通用名称相同企业不同规格的药品可联合使用，但应优先将经济适用的大规格药品参与联用。
        参保人员因病情等原因需更换同一通用名称相同适应症不同剂型药品的，无需重新申报备案，填写《河南省门诊特定药品剂型变更申请表》（见附件4），经责任医师评估签字确认后，提交至参保地医保经办机构或相关定点医疗机构进行核准，核准通过的可直接对新剂型药品进行审批。

• 省内待遇互认

参保人员因跨统筹区就业、户籍或常住地变更，在省内办理基本医疗保险关系转移接续时，其已获批的特药待遇在全省范围内互认，无需重新申报备案。可向转入地医保经办机构提交《河南省门诊特定药品待遇转移申请表》（见附件5），经医保信息系统核实无误后，可将剩余待遇信息直接变更至转入地。

我市认可郑州市行政区域内门诊特定药品定点医疗机构出具的特药待遇认定结果。参保人员可持郑州市行政区域内特药定点医疗机构出具的认定表，至我市任一家门诊特定药品定点医疗机构录入系统后，即可享受相应待遇。

（七）就医购药流程

 原则上，应由参保人员本人持医保凭证取药。确因特殊原因需他人代取的，特药定点医疗机构应按照有关规定进行登记备案。

• 治疗评估
           特药治疗周期最长为1年。治疗周期内，特药定点医疗机构责任医师应依据临床诊疗指南、用药周期、病情需要和管理要求，定期对使用特药参保人员治疗情况进行评估（原则上一个治疗周期不少于两次，两次间隔不少于三个月）。评估结果、最新治疗方案应详细记录于门诊病历中，相关影像学等评估资料需妥善保存备查。经评估确认已发生耐药、不再符合临床诊断标准或特药支付规定的，责任医师应明确告知参保人员或其家属，并及时在医保信息系统中进行标识。

治疗期满需继续用药或治疗期间需要更换药品的，须由责任医师填写《开封市门诊特定药品使用继续治疗申请表》(见附件3)，并附上近期的治疗评估结果。

五、费用结算

参保人员发生的特药费用，属于个人负担的部分，由个人与定点医药机构直接结算；属于医保基金支付的部分，由定点医药机构先行垫付，按月向医保经办机构申报结算。

六、异地就医

异地长期居住人员申请特药待遇，应按规定在参保地选择一家特药定点医疗机构完成申报备案。备案后，可在居住地选择一家门诊特定药品定点医疗机构就诊购药，或在选择一家“双通道”定点零售药店的同时，选择一家居住地的门诊特定药品定点医疗机构用于处方流转。由居住地责任医师开具处方后，至选定的定点医药机构购药。
       已纳入省内异地就医直接结算范围的特药，参保人员应优先选择已开通省内特药直接结算服务的特药定点医药机构进行购药结算。无法直接结算的特药费用，由参保人员垫付后，持相关材料，到参保地医保经办机构报销。

七、服务与监督

（一）各门诊特定药品定点医药机构应保障特药供应，规范参保人员就医购药行为，妥善保管参保患者申报资料及治疗档案。

（二）医保经办机构应将特药定点医药机构及相关责任医师的服务行为纳入定点协议管理和医保支付资格管理范围。加强特药使用监管，对违法违规行为依法依规严肃查处。

本通知自印发之日起执行。《开封市医疗保障局关于调整完善医疗保障门诊特定药品管理相关政策的通知》（汴医〔2022〕13号）、《开封市医疗保障局关于进一步调整完善医疗保障门诊特定药品管理相关政策的通知》（汴医保〔2022〕38号）、《开封市医疗保障局关于增加门诊特定药品及“双通道”管理药品的通知》（汴医保办〔2022〕58号）、《开封市医疗保障局关于整合医疗保障门诊特定药品管理相关政策的通知》（汴医保〔2023〕13号）等文件同时废止。

本通知由开封市医疗保障局负责解释。

附件：1.开封市门诊特定药品医保支付标准及申报资料

2.开封市门诊特定药品使用申请表

3.开封市门诊特定药品继续治疗申请表

4.开封市门诊特定药品剂型变更申请表

5.河南省门诊特定药品待遇转移申请表