以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，严格落实市第十二次党代会、市委十二届五次全会暨市委经济工作会议和全省医疗保障工作会议决策部署，坚持稳中求进工作总基调，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，统筹医保高质量发展和高水平安全，巩固拓展医保改革成果，切实推动全市医保事业高质量发展。

一、全面加强党的建设

（一）大力加强思想政治建设，提高党员思想政治素质。全面学习领会习近平新时代中国特色社会主义思想，全面系统掌握这一思想的基本观点、科学体系，把握好这一思想的世界观、方法论，坚持好、运用好贯穿其中的立场观点方法。加强党的全面领导，坚定拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，创建模范机关，推动机关党的建设高质量发展，为全市医疗保障工作开展提供有力保障。（责任单位：机关党务纪检）

（二）持续打造党员队伍建设，彰显党员干部时代先进性。组织党员发挥模范带头作用，推进重点难点工作，紧跟时代要求，紧跟行业要求，紧跟岗位要求。优化党员干部任用选用机制，做深做实干部政治素质考察，树立正确用人导向。以组织生活会为契机，开展多方位、多层次、多形式培训，全面提升能力素质，持续打造一支政治过硬、业务精湛、纪律严明、作风优良的医保干部队伍。（责任单位：机关党务纪检）

（三）着力推进党风廉政建设，优化群众办事环境。深刻领悟习近平总书记关于党的自我革命的重要思想，推动全面从严治党向纵深发展。建立健全党内监督防范机制、思想教育机制、制度约束机制、权力制约机制、有效监督机制；落实廉政建设责任制，开展同级干部改进作风谈心谈话活动，开展批评与自我批评，搞好同级党员干部监督；做好群众监督，贯彻落实全周期监督闭环，使党员干部置于全方位有效监督之下，促使党员干部履行好执政为民的神圣职责，做好人民公仆。（责任单位：机关党务纪检）

二、持续加强医保法治、信息化建设和规划落实工作

（四）持续做好全民医保参保工作。按照有关要求，结合部门职责，配合建立健全全民参保长效机制，持续加强全民参保工作力度，配合税务部门推进完成基本医保费“统模式”改革，不断提升参保质量。（责任单位：法规和规划财务科、待遇保障科、医保中心）

（五）统筹做好医保领域改革和推进“十四五”规划稳步实施。应用“十四五”医疗保障规划中期评估成果，推进规划各项指标与重点任务落实，开展“十五五”规划前期研究工作。精准确定2024年度重点改革任务，会同相关部门拟定推进举措，科学组织实施。（责任单位：法规和规划财务科）

（六）深入推进医疗保障法治建设。加强规范性文件管理和政策措施公平竞争审查。落实提升行政执法质量三年行动计划。推行服务型行政执法，推进行政相对人违法风险点防控等试点工作。继续培育行政执法责任制和服务型行政执法两类示范点。落实“八五”普法宣传规划，开展医保政策法规下基层活动。开展医保系统法治建设评价工作。（责任单位：法规和规划财务科）

（七）持续深化医保领域“放管服”改革。推进医保线上线下公共服务升级，推动更多高频事项实现“零跑腿”。推进行政审批服务改革“三集中三到位”，规范政务服务事项审批服务行为，推行行政审批事项标准化办理。常态化维护政务服务事项清单，推进部门间共享相关证照材料，创新推动医保“高效办成一件事”重点事项落实落细。加大医保码推广应用力度，逐步拓展政务服务事项的“免证可办”范围，推进医保系统服务事项电子证照应用尽用。（责任单位：法规和规划财务科、医保中心）

（八）持续加强医保基金运行评价。通过医保数据专区赋能医保统计分析工作，开展多维度医保统计监测、分析和评价工作，落实医保基金风险预警管理机制，有效防范医保基金运行风险。建立健全医保基金运行指标评价体系和评价机制，加强医保基金运行评价各项指标的日常监控。加强医保统计监测、分析和评价成果运用，切实发挥发现规律、预警风险、提供建议、辅助决策的作用。（责任单位：法规和规划财务科、医保中心）

（九）创新医保基金预算管理机制。配合省局做好医保转移支付资金绩效管理“示范点＋片区”工作，创新完善医保基金预算绩效评价工作机制和评价方式。科学开展绩效评价，强化结果运用，提升医保基金使用效益。（责任单位：法规和规划财务科、医保中心）

（十）高效推进省医保信息平台深化应用。持续推进医保信息业务编码标准动态维护和深化应用。全面推进医保信息平台内部控制、分组付费中心DRG／DIP、信用评价、智能监控等子系统深化应用。持续提升医保大数据综合治理能力，提高医保基础信息完整性和准确性。强化医保数据及网络安全管理。持续提升“互联网＋医保服务”能力，不断深化“三电子两支付”便民服务。进一步做好“两结合三赋能”落地实施工作，强化“医保数据专区”应用，提升医保数据赋能医保改革、管理和服务作用。推进医保领域标准化工作。（责任单位：法规和规划财务科、医保中心）

三、规范完善医疗保障待遇制度措施

（十一）落实落细医疗保障待遇政策。持续推进落实医疗保障待遇清单制度。巩固拓展医保脱贫攻坚成果，持续发挥医保助力乡村振兴积极作用。完善基本医疗保险门诊保障机制，深入推进职工医保门诊共济保障改革。规范生育保险政策措施。（责任单位：待遇保障科、医药服务管理科、医保中心）

（十二）完善多层次医疗保障体系。规范完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度，按照省局推进的“政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务”基本医疗保险调剂金式省级统筹工作安排，做好市级待遇保障政策对接。充分发挥部门作用，积极支持商业健康险发展。（责任单位：待遇保障科、医药服务管理科、医保中心）

四、加强和完善医药服务管理

（十三）持续完善优化医保目录管理。确保2023年版医保药品目录落地实施，做好2024年医保药品目录落地准备工作。完善门诊特定药品动态调整机制，细化谈判药品“双通道”管理，提高谈判药品可及性。加强医用耗材医保支付管理。做好民族药、医疗机构制剂和中药饮片纳入医保支付范围相关工作。（责任单位：医药服务管理科、医保中心）

（十四）深化医保支付方式改革。持续深化医保支付方式改革相关工作，完善DRG付费管理配套政策，提高支付管理绩效，逐步形成标准规范、管用高效的医保支付新机制。探索省内异地就医住院医疗费用纳入就医地DRG付费管理。协同开展支持中医药传承创新发展、紧密型县域医共体医保规范管理等工作，支持公立医院高质量发展。（责任单位：医药服务管理科、医保中心）

（十五）完善生育支持政策。完善和落实积极生育支持措施，在科学测算，充分论证的基础上，把临床必需、技术成熟、安全有效、费用适宜的治疗性辅助生殖技术项目按规定纳入医保支付范围。（责任单位：医药服务管理科、医保中心）

（十六）有效推动长期护理保险制度建设。不断完善长护险护理服务机制，落实国家长期护理保险基本服务项目目录、长期护理保险护理服务机构定点管理暂行办法，长期护理保险服务规范化管理。（责任单位：医药服务管理科、医保中心、待遇保障科）

五、深入推进药品医疗服务价格改革

（十七）深化医疗服务价格改革。改进医疗服务项目申报、审核流程，探索开展线上申报、线上评审，提高审核效率和质量；及时修订完善医疗服务项目；建立公立医疗机构医疗服务价格政策落实考核制度，规范特需医疗服务项目，开展市场调节价医疗服务项目专项清查。发挥医疗服务价格杠杆功能，高质量做好2024年度医疗服务价格动态调整；按照国家和省统一部署，开展大型设备检查价格专项治理；推进医疗服务价格调整与集中带量采购、支付方式改革等政策协同，建立集采中选产品使用情况与调价协同机制。（责任单位：医药服务管理科、医保中心）

六、推进集采改革提速扩面

（十八）推进药品医用耗材集中带量采购。认真落实集中带量采购中选结果，继续开展采购金额高、用量和价格异常增长的药品、耗材集中带量采购，做好集采到期药品、耗材接续采购，积极参加联盟采购，开展部分集采药品、耗材带量联动。加大集采政策落地执行力度，加强集中采购精细化管理，强化中选产品供应、配送、采购、使用、考核、监测等全链条管理。根据省局工作安排，推进医保基金与医药企业直接结算工作。继续抓好集采药品下基层专项行动，打通集采药品落地最后一公里。（责任单位：医药服务管理科、医保中心）

（十九）牵头做好豫东区域药品医用耗材集中带量采购和使用工作。按照市纪委要求，在省局指导下开展一次豫东联盟2024年药品集采，精心组织，遴选国家和省组织集采范围以外，使用量较大、采购金额较高、竞争较为充分的品种开展集中带量采购。（责任单位：医药服务管理科、医保中心）

七、健全完善基金监管安全体系

（二十）完善医保基金监管制度机制。修订完善《全市医疗保障基金综合监管工作要点》。督促定点医药机构加强自我管理，落实主体责任。督促定点医疗机构建立健全内部控制和智能审核制度。完善行刑衔接和行纪衔接工作机制。（责任单位：基金监管科）

（二十一）持续推进医保基金常态化监管。组织开展专项治理及“回头看”。联合公安、卫生健康、市场监管等部门开展打击欺诈骗保专项整治。开展“双随机，一公开”抽查检查。下发定点医药机构自查自纠问题清单，督促两定机构开展自查自纠。加强医保基金使用信用管理，开展信用评价。组织开展集中宣传月活动。加大典型案例曝光。开设社会义务监督员信箱。（责任单位：基金监管科、医保中心、稽核中心）

（二十二）持续深化大数据监管应用。紧跟省局信息化建设进度，深化“两库”建设应用。加快审核规则上线应用。把包括异地就医结算数据在内的医保结算全量数据纳入智能审核系统，实现全量数据全覆盖智能审核。扎实推进智能场景监控系统建设及应用。（责任单位：基金监管科、法规和规划财务科、医保中心、稽核中心）

八、提升医保经办管理服务水平

（二十三）持续提升精细化管理水平。深入贯彻《社会保险经办条例》，全面落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）》。持续完善医保经办服务体系，推进将更多的服务事项下沉乡镇（街道）、村（社区）办理，积极打造“十五分钟医保服务圈”。持续推进医保系统练兵比武活动，积极备战全国赛。（责任单位：机关党务纪检、医保中心）

（二十四）持续增强优质服务供给。全面落实《河南省基本医疗保险关系转移接续经办规程》。持续推行经办服务便民举措，推进门慢特线上申报，推行生育津贴“免申即享”。持续做好医保关系转移接续、生育保险待遇核定和支付等“跨省通办”“省内通办”事项。（责任单位：医保中心）

（二十五）推进异地就医直接结算提质增效。持续提升异地就医直接结算率，实现跨省住院费用直接结算率达到80％以上。持续扩大门诊慢性病省内异地就医直接结算病种范围，实现生育待遇省内异地就医直接结算。进一步扩大自费明细上传定点医疗机构范围，提高自费明细使用率，提升零星报销结算效率。落实好就医地管理责任。（责任单位：医保中心、医药服务管理科）

（二十六）着力加强两定机构协议管理。优化两定机构协议管理，规范核查检查流程。根据省局要求统一医保定点医药机构协议范本，不断提高协议管理规范化水平。开展结余留用考核，落实好结余留用政策。研究建立健全医保结算清算制度，开展基金结算运行分析，提升基金使用绩效。（责任单位：医保中心）

九、强化医保高质量发展保障能力

（二十七）扎实推进平安医保建设。坚持和发展新时代“枫桥经验”，以深入推进“三零”创建为牵引，开展“信访化解到基层，解决问题在一线”专项活动，注重标本兼治，压实主体责任，加强过程管理，为全市医保事业高质量发展营造安全稳定的工作环境。（责任单位：办公室）

（二十八）创新开展医保宣传工作。坚持围绕中心、服务大局，持续开展医疗保障政策“百县千乡万村”宣传宣讲活动和“医保好声音”系列宣传大赛，讲述好医保故事，传播好医保声音。（责任单位：办公室）

（二十九）高质高效抓好督查督办工作。贯彻落实省委“13710”工作机制和市委“16136”总体工作思路，建立健全“明责、履责、督责、追责”闭环督办落实机制，构建一本台账、一条主线、一督到底的工作格局，推动党中央、省、市关于医疗保障各项决策部署落实落细。（责任单位：办公室）