开封市医疗保障局

行政处罚决定审批表

开封市医疗保障局行政处罚决定书

                          汴医保罚〔2024〕20号

☑单位名称： 通许县咸平街道五里铺社区卫生室                                         

统一社会信用代码/登记号： 410222010733                                                 　                                                                        

地址： 通许县咸平街道五里铺社区                                                                

    □个人姓名：       证件类型：     证件号码：                     

住址：                                                                             

    本机关于2024 年 09 月06日对通许县咸平街道五里铺社区卫生室串换药品造成医疗保障基金损失案立案调查。经调查，你单位在2022年1月1日至2023年12月31日期间接诊参保城乡居民患者时，将医保目录外药品串换成医保目录内药品参与医保报销的违法行为，造成医疗保障基金损失4622.92元。上述行为违反了《医疗保险基金使用监督管理条例》第十五条：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料, 不得分解住院、挂床住院,得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药, 不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意的规定，已经构成违法。 1、经王彩云确认的通许县咸平街道五里铺社区卫生室2022年1月1日至2023年12月31日期间颈复康颗粒使用人员情况统计表；经马俊英确认的通许县咸平街道五里铺社区卫生室2022年1月1日至2023年12月31日期间玉屏风颗粒使用人员情况统计表；2、经王彩云确认的通许县咸平街道五里铺社区卫生室2022年1月1日至2023年12月31日期间颈复康颗粒药品违规统计表；经马俊英确认的通许县咸平街道五里铺社区卫生室2022年1月1日至2023年12月31日期间玉屏风颗粒药品违规统计表；3、王彩云询问笔录；4、马俊英询问笔录；5、贾梅霞询问笔录；6、赵东玲询问笔录；7、张志军询问笔录；8、张龙询问笔录。均证明了通许县咸平街道五里铺社区卫生室将其非医保报销药品换成颈复康颗粒和玉屏风颗粒参与医保报销造成医疗保障基金损失的违法事实。根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》依据《医疗保险基金使用监督管理条例》第三十八条行政处罚实施细则：造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额2%以上,且未发现以骗取医保基金为目的的,由医疗保障行政部门约谈有关负责人,责令退回,并处造成损失金额2倍的罚款。拒不改正的或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，你单位的违法行为属于严重，应从重处罚。 

依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。根据《医疗保险基金使用监督管理条例》第三十八条:定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理;（一）分解住院、挂床住院;（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费;（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为的规定，本机关拟对你单位作出以下决定：

1.责令立即改正存在问题、约谈有关负责人；                           

2.退回损失的医疗保障基金4622.92元（肆仟陆佰贰拾贰圆玖角贰分）；

3.处造成医疗保障基金损失金额2倍罚款9245.84元（玖仟贰佰肆拾伍圆捌角肆分）；                                                            

4.暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。                        

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将应退回的医疗保障基金缴到：河南通许农村商业银行股份有限公司营业部 （账号：03313001700000664）；将罚款缴纳至河南汴京农村商业银行股份有限公司（账号：00000114927200366012 ）或者通过电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处罚款。。

    你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向开封市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向开封市城乡一体化示范区人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。                                      

  开封市医疗保障局

                                          2024年10月23日

开封市医疗保障局行政处罚

信用信息修复主动告知书

编号：汴医保信用告〔2024〕20号

通许县咸平街道五里铺社区卫生室 

你单位于2024 年 10 月 23日，被我单位进行处罚，处罚决定书文号： 汴医保罚〔2024〕20号                         。   

  按照《国务院关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》（国发〔2016〕33号）、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）等文件规定，该行政处罚信息将在7个工作日内通过“信用中国”网站（https://www.creditchina.gov.cn/）和信用中国（河南）网站（https://credit.henan.gov.cn/）公开公示。

行政处罚信息目前已广泛应用于招标投标、政府采购、政策扶持、资金补贴、项目申报、评先评优、资格资质认定、备案及金融信贷等领域，可能对你单位的生产带来一定的影响。

根据《失信行为纠正后的信用信息修复管理办法（试行）》（国家发展和改革委员会令第58号），行政处罚信息自行政处罚决定日起，最短公示期为3个月，最长公示期为3年，其中涉及食品、药品、特种设备、安全生产、消防领域行政处罚信息最短公示期1年（详情可参考信用信息修复指南：https://www.creditchina.gov.cn/xyxf/xfzn/）。你单位可在完全履行行政处罚决定规定义务并满足最短公示期限后，登录“信用中国”网站申请在线修复，修复业务受理情况、审核进度和结果可通过“信用中国”网站实时查询。如有疑问，可通过信用中国（河南）网站查询本地信用体系建设牵头部门联系方式（https://credit.henan.gov.cn/ca/20180109000016.htm页面内进入“现场受理网站”查询），或电话咨询行政处罚决定机关。

2024年 10 月23 日

开封市医疗保障局

责令改正通知书

汴医保责改【2024】20 号

通许县咸平街道五里铺社区卫生室：

经调查，你单位存在下列违法事实：2022年1月1日至2023年12月31日期间，接诊参保城乡居民患者时，存在死亡人员消费及将非医保报销药品串换成颈复康颗粒、玉屏风颗粒参与医保报销的违法行为，造成医疗保障基金损失。违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意的规定。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条:定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为；《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条：行政机关实施行政处罚时，应当责令当事人改正或者限期改正违法行为。当事人有违法所得，除依法应当退赔的外，应当予以没收。违法所得是指实施违法行为所取得的款项。法律、行政法规、部门规章对违法所得的计算另有规定的，从其规定的规定，现责令你单位：

☑立即改正违法行为。

□在     年   月   日前改正违法行为。

改正内容和要求如下：按照诊疗规范，立即改正串换药品的行为。你单位如不服本通知，可以自收到本通知书之日起六十日内依法向开封市人民政府申请行政复议，也可以自收到本通知书之日起六个月内依法向开封市城乡一体化示范区人民法院提起行政诉讼。

行政机关联系人：张玉珍                          

行政机关电  话： 0371--24991005                        

行政机关地址：开封市通许县裕丰路西段政务服中心六楼

2024年10月23日