开封市医保局数字赋能 助力医保经办高质量发展

开封市医疗保障局全面深化能力建设，推进数据治理和平台应用，坚持“用好平台”、“用好数据”，稳步提升数据专区应用能力建设，实现医保大数据上下贯通、左右融通的双向赋能。

一是数据治理标准化，医保业务编码逐步规范。以省局印发的《关于开展医保标准化数据治理专项行动的通知》为契机，扎实推进15项医保信息业务编码落地应用，使医保“普通话”全面普及应用。市、县区医疗保障局都成立了一把手任组长的医保数据治理领导小组，制定下发《开封市医疗保障标准化数据治理工作方案》，把数据治理工作列入重要议事日程，建立完善编码标准常态化应用督导机制。先后多次对定点机构进行培训、调研、督导，组织市县两级数据专班人员，积极参加省局组织的6期医保数据应用培训会，累计培训360人次。为机构“三目”管理、医护人员贯标准入、疾病诊断手术操作和病种对照维护方面制定解决方案，不断推动定点医药机构做好编码在信息系统中的应用，实现带码入库、带码使用、带码结算。制定月通报机制，要求医疗机构限时反馈治理结果，做到数据质量闭环管理，数据质量不断提升。

二是系统应用信息化，智慧医保创新场景应用。开封市作为全省系统上线试点城市，于2019年11月1日完成国家医保平台上线工作，为全省系统上线工作提供开封方案。开封积极落实省医保平台分组付费、长护险、信用评价、场景监控、基金监管、业财一体化等子系统的上线应用，助推医保各项改革工作的顺利推进。同时，在后续工作中明确各方的职责分工和任务目标，一方面持续提高沟通协调能力，建立了“省级部门工程师--市级信息化专班骨干--县区工作联络员”三级响应机制，确保各项需求技术支持到位，各类问题解决到位。另一方面加快医保码全流程应用、亲情账户、共济账户、刷脸结算等一批示范应用场景，不断扩大宣传成效，协调银行、支付宝、微信参与电子凭证宣传，通过制作宣传展架、印发宣传海报，发布宣传片，将信息化落地应用成果和便民举措整理成群众喜闻乐见的宣传材料，争取参保群众关注和参与形成正向驱动。成立市、县区督导组，加强督查复查，现场指导定点医疗机构和零售药店做好应用场景建设工作。目前全市2771家定点医药机构实现医保码结算，占比95%，44家二、三级定点医疗机构中实现医保电子凭证全流程应用，占比90%。今年上半年底全市医保结算448万笔，结算率为45%，移动支付结算13.7万笔，全市25家医院实现医保掌上支付。

三是医保服务便民化，数据赋能经办服务。开封市医疗保障局积极探索从“用平台”到“用好平台”入手，进一步完善具有本地化特色的工作方法。围绕医保码就医购药“高效办成一件事”编写了定点医药机构结算情况“数据统计语句”，实现在数据专区提取定点医药机构使用社保卡、身份证、医保码结算的情况，指导医院落实医保码全流程应用。数据专员和各业务科室紧密联系，针对在职办退休选择缴费方式、大额起付线调整等场景，制定校验规则开展自查自纠，在经办错误初期及时告警提醒。围绕数据合规治理，为杜绝历史错误数据影响待遇享受，数据专员对年龄过大、参保人民族代码错误、单位缴费基数缺失等问题进行筛查，并制定错误数据治理方案，消除历史错误数据对参保人待遇的影响。目前，通过医保业务综合服务终端推广应用，全市目前已配发安装医保业务综合服务终端设备1020台，覆盖363家医药机构，群众就医只需“刷脸”即可完成就医购药结算，在参保人员实名制就医、医保支付安全、基金有效监管方面提供了更加有效的手段，也为参保群众提供更加高效便捷的医保服务。